Usama Bilal, epidemiólogo ‘urbano’: «Nuestra salud depende menos de lo que ‘decidamos’ hacer y mucho más del lugar donde vivimos»

Usama Bilal (Gijón, Asturias, 1986) es un reconocido investigador que actualmente desempeña su labor en la Universidad Drexel, en Filadelfia (EEUU). Doctorado en Medicina, confiesa que a veces le hubiera gustado ser sociólogo, demógrafo, economista o planificador urbanístico; algo que se puede apreciar claramente en su trabajo. Y es que la forma en la que Bilal observa las patologías dista mucho de los tubos de ensayo y las placas de Petri.

Lejos de reducir su rutina laboral al laboratorio, Bilal se ha especializado en lo que llamamos salud urbana. Es decir, la forma en la que las circunstancias económicas, políticas, urbanísticas e incluso geográficas afectan a la sociedad desde un punto epidemiológico, permitiendo que, por ejemplo, los ciudadanos de un barrio vivan 10 años más que sus vecinos al otro lado de la ciudad.

Con los éxitos y los fracasos de algunas de las medidas contra la pandemia aún presentes, hablamos con él para saber más acerca de cómo las urbes pueden ayudar a mejorar la salud de todos sus habitantes.

El Blog de Lenovo (EBL): En tu trabajo, la salud no la observas tanto a nivel personal como comunitario. En tu experiencia, ¿a qué obedecen las diferencias en la edad de fallecimiento por barrios?

Sabemos que hay una enorme diferencia entre la longevidad de las personas que viven en diferentes barrios, y esta diferencia la hemos observado en muchos lugares del mundo. Las razones las podemos agrupar en dos razones básicas. Por un lado, la gente que vive en barrios con mayor longevidad es diferente en cuanto a su clase social, nivel educativo, etcétera, debido a que existe una gran segregación económica en las ciudades. Dicho de otro modo, quien más riqueza tiene se puede permitir vivir en ciertos barrios, y esta agregación de gente con mayores recursos económicos (que a su vez tienen menos mortalidad), hace que estos barrios tengan mayor longevidad.

La segunda razón es que el entorno de estos barrios con más posibilidades es diferente, y tiene más recursos promotores de salud y menos factores dañinos para esta. Por ejemplo, sabemos que las zonas más ricas tienen más recursos para realizar actividad física, más ‘caminabilidad’, espacios verdes, mejor ambiente alimentario o menor polución ambiental. El estudio Heart Healthy Hoods ha investigado muchas de estas cosas para Madrid, por ejemplo, y nosotros en el proyecto SALURBAL, lo hemos hecho para ciudades en América Latina.

EBL: ¿Podrías dar algún ejemplo concreto?

En Madrid hay diferencias de 7 años en la esperanza de vida entre diferentes barrios. En Baltimore (EEUU), de 15 años, y  en Santiago de Chile, de 18.

Misma ciudad, diferentes hábitos, estilos de vida y recursos

EBL: De tu trabajo se desprende que las condiciones de vida y trabajo que se dan en un barrio concreto tienen un gran impacto en la esperanza de vida y las patologías de los residentes. ¿Se extiende esto a la salud infantil? ¿Cómo?

¡Definitivamente! La salud de los niños y la de los adultos dependen de las mismas condiciones sociales y ambientales. Por ejemplo, sabemos que en Madrid la cantidad de lugares donde comprar comida basura es mayor alrededor de colegios en barrios más desfavorecidos. También sabemos que la existencia de espacios verdes, incluyendo parques infantiles, es menor en zonas más desfavorecidas. Y esto es solo una muestra con un tipo de enfermedades, las ligadas a la nutrición y la actividad física, pero existen patrones diferentes con otras patologías. Por ejemplo, el hacinamiento (más común en clases más desfavorecidas debido al menor poder adquisitivo para la vivienda) es uno de los principales determinantes del asma, una de las principales causas de enfermedad en la infancia.

EBL: El internet de las cosas y el big data se muestran como posibles soluciones para crear modelos predictivos útiles para mejorar la salud pública. ¿Qué hay de cierto en ello? ¿Conoces algún caso de éxito?

Desconozco ningún caso de éxito real, y es algo con lo que tengo bastante poca esperanza (¡aunque me encantaría conocer ejemplos de que es así!). La razón es que en muchos casos este tipo de esfuerzos analíticos se centran en las zonas donde se recolectan datos (el ‘sesgo de la farola’: donde solo estudiamos cosas allá donde hay luz, es decir, donde recogemos datos), que suelen ser donde esto es menos necesario aún. Por otro lado, los problemas en salud pública no son necesariamente problemas donde nos falten mejores técnicas analíticas, sino más bien donde fallan las intenciones políticas, y esto no lo va a solucionar el big data.

De hecho, hay varios ejemplos donde el big data ha creado problemas de salud pública. Dos ejemplos: un modelo predictivo utilizado en el ‘sistema’ sanitario estadounidense, que perjudicaba a la población negra. O los algoritmos que se utilizan en los procedimientos penales (un enorme determinante de la salud pública) de este mismo país, donde ante similitud de circunstancias, las personas negras reciben mayores penas o fianzas. Estos dos ejemplos tienen el mismo problema subyacente: el big data y los algoritmos para su análisis reproducen los mismos sesgos que la sociedad tiene, y estos en concreto reproducen la sociedad racista que es EEUU. Creer que los algoritmos dan resultados ‘objetivos’ no solo es falso, sino que perjudica nuestra capacidad para criticarlos.

La densidad y el hacinamiento como factores clave

EBL: La densidad urbana también parece tener un importante impacto en la salud de la población. ¿Qué crees que es mejor a nivel epidemiológico? ¿Una ciudad de alta densidad y gran eficiencia u otra de media densidad y con mayores espacios?

Como decimos siempre en epidemiologia: ¡depende! La densificación de los espacios urbanos se puede conseguir de muchas maneras. Algunas de ellas contribuyen a una mejor salud pública. Por ejemplo (un ejemplo clásico de la urbanista Jane Jacobs): el desarrollo de una ciudad con usos mixtos que atiendan a diferentes edades hace que haya más gente en la calle en todos los momentos del día, creando barrios más vibrantes donde hay más gente disfrutando de varios usos, generando un ciclo virtuoso donde más gente estará en la calle por el mero hecho de haber más gente en la calle.

Ahora bien, si esta densidad se hace a expensas de generar espacios cerrados únicamente residenciales o comerciales vamos a seguir con zonas con muy poca actividad y pocos beneficios (y potencialmente consecuencias negativas como efectos de isla de calor’ urbana). Es decir, una ciudad con muchos espacios verdes y políticas urbanas que eviten el uso excesivo del coche (una de las causas principales de contaminación) puede amortiguar algunos de las desventajas de la densificación excesiva. Dicho de otro modo: el efecto de las características de una ciudad en la salud pública depende mucho de las políticas que se estén tomando para amortiguar lo negativo y enfatizar lo positivo.

EBL: Siguiendo esa línea, ¿se puede decir que se vive de forma más saludable en pueblos o en ciudades? ¿Se aprecian ventajas intrínsecas en unos u otros?

De nuevo, ¡depende! Un pueblo sin servicios públicos al lado de una granja industrial no es lo mismo que un pueblo con muchos servicios en una zona sin polución ambiental. Las ciudades y los pueblos son heterogéneos, y las políticas que se adopten en cada uno de ellos determinarán la salud de sus habitantes. Como ejemplo de lo complicado de esta relación, durante la revolución industrial la longevidad era mucho mayor en zonas rurales que en zonas urbanas, principalmente por la enorme mortalidad infantil asociada a las malas condiciones de vida (falta de saneamiento, hacinamiento en viviendas, mala nutrición) y la mortalidad en niños asociada a su explotación laboral. En la mayoría del norte global estas condiciones de vida ya no representan un problema tan acuciante como lo era antes (aunque como hemos visto con el COVID-19, el hacinamiento sigue siendo un factor muy importante), y por lo tanto los aspectos negativos de la vida rural (menor acceso a servicios) tienden a ser más preponderantes.

Algo muy importante que necesitamos recordar es que como bien mencionaba antes, las ciudades son espacios desiguales donde la longevidad y la salud dependen de donde se viva. Estas diferencias sí que sabemos que son mucho más grandes en las ciudades, especialmente en las urbes más globalizadas.

Vigilando la salud barrio por barrio

EBL: La COVID ha impulsado una revisión en la forma en la que entendemos las zonas de salud, bajando de ciudad a distrito o incluso a barrio. ¿Cómo crees que van a evolucionar?

Espero que el COVID-19 nos haga reflexionar sobre la importancia de lo poblacional, lo contextual, en la determinación de nuestra salud. Dicho de otra forma: que nos demos cuenta de que nuestra salud depende menos de lo que ‘decidamos’ hacer y mucho más del lugar donde vivimos, nuestra clase social, las políticas de la ciudad y el país donde vivamos, y las políticas globales. El COVID-19 ha puesto de manifiesto muchas de estas. Por ejemplo las desigualdades mundiales debido a las políticas económicas neocoloniales han causado una desigualdad enorme en el acceso a vacunas para el COVID-19, que han llevado a la emergencia de nuevas variantes, que ahora amenazan nuestro progreso contra la enfermedad.

Por otro lado, sabemos que ha habido ciertas medidas de mitigación de la pandemia que no hubieran sido posibles sin un estado del bienestar bien establecido. Esto nos tiene que hacer reflexionar sobre la situación donde no existe tal sistema. Dicho de otra forma: este sistema del bienestar bien desarrollado es una de las herramientas más importantes en salud pública.

EBL: ¿Es posible aplicar soluciones específicas de salud para barrios o distritos, o es mejor pensar en términos municipales o incluso mayores?

Depende del problema y del contexto. Por un lado, hay problemas mucho más locales. Si hay una autopista pasando por el medio de un barrio, las situaciones de ruido y contaminación son muy locales. Pero la política de urbanismo que puso esa autopista ahí puede ser municipal, regional o nacional. Y las políticas que enfatizan el uso del coche (mediante la infradotación de presupuestos para el transporte público, por ejemplo) pueden actuar también a diferentes niveles, pero tener estos impactos muy próximos.

Por otro lado, depende del escenario, en el sentido más legal posible. Comprender quién tiene competencia para ciertas actuaciones es muy importante en salud pública. Por ejemplo, en EEUU muchas medidas de salud pública son totalmente locales, sin intervención federal en absoluto. Es decir, el gobierno federal no puede actuar para muchas cosas, como sí que hizo el Gobierno central en España. El problema de la escala (barrio, municipio) a la que trabajamos depende del marco legal de cada lugar.

La falta de claridad sobre esto en nuestro país tiene, en mi opinión, un origen en la falta de desarrollo legislativo. La Ley General de Salud Pública se aprobó en 2011 y nunca se desenvolvió reglamentariamente. La judicialización de muchas medidas de salud pública durante la pandemia ha sido la consecuencia de esa carencia.

EBL: Ha tenido que venir una pandemia para que los países empiecen a contemplar el urbanismo desde una perspectiva epidemiológica, llegando a plantear barrios aislables con sus propios servicios. ¿Crees que esto va a ser algo temporal o realmente la COVID va a cambiar las ciudades?

¡Espero que este interés en el urbanismo y la salud pública estén aquí para quedarse! El hecho de que hablemos de salud por barrios en muchos medios, algo de lo que no se hablaba para nada hace 10 años, es una buena muestra de ello. Recuerdo bien que en las elecciones a la alcaldía de Madrid de 2015 se habló de esto. Si está en el debate político, significa que está en la conversación del día a día. Necesitamos seguir incidiendo para que estas discusiones continúen ahí, y por lo tanto en las vidas cotidianas de la gente. Nuestra salud depende literalmente de ello.

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Imágenes | Ignacio Brosa, Joseph Chan